ANNEXE 3

1. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’INSTALLATION DE RÉCEPTION PORTUAIRE ET LE PORT

1.1. Position géographique/Nom du terminal:

1.2. Fournisseur(s) de l’installation de réception portuaire

1.3. Fournisseur(s) de l’installation de traitement — si autre que la personne susmentionnée:

1.4. Date et heure de dépôt des déchets à partir du: à:

2. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE NAVIRE

2.1. Nom du navire:

2.5. Propriétaire ou exploitant:

2.2. Numéro OMI:

2.6. Numéro ou lettres distinctifs:

Numéro MMSI (Maritime Mobile Service Identity):

2.3. Tonnage brut:

2.7. État du pavillon:

2.4. Type de navire::

Pétrolier

Navire-citerne pour produits chimiques

Vraquier

Porte-conteneur

Autre type de navire de charge

Navire à passagers

Navire roulier

utre (veuillez préciser)

3. TYPE ET VOLUME DE DÉCHETS REÇUS

Annexe I de MARPOL – Hydrocarbures

Quantité (m3)

Annexe V de MARPOL – Ordures

Quantité (m3)

Eaux de cale polluées par les hydrocarbures

A. Matières plastiques

Résidus d’hydrocarbures (boues)

B. Déchets alimentaires

Eaux de lavage des citernes d’hydrocarbures

C. Déchets domestiques (papier, chiffons, verre, métaux, bouteilles, vaisselle, etc.)

Eaux de ballast sales

D. Huile de cuisson

Tartre et boues provenant du nettoyage des citernes

E. Cendres d’incinération

Autres (veuillez préciser)

F. Déchets d’exploitation

Annexe II de MARPOL – SUBSTANCES LIQUIDES NOCIVES (SLN)

Quantité (m3)/Nom (1)

G. Carcasse(s) d’animaux

Substance de catégorie X

H. Engins de pêche

Substance de catégorie Y

I. Déchets électroniques

J. Résidus de cargaison (2) (nocifs pour le milieu marin)

K. Résidus de cargaison (2) (non nocifs pour le milieu marin)

Annexe VI de MARPOL – Pollution de l’atmosphère

Quantité (m3)

Substance de catégorie Z

Substances appauvrissant la couche d’ozone et équipements contenant de telles substances

AS – Autres substances

Résidus d’épuration des gaz d’échappement

Annexe IV de MARPOL – Eaux usées

Quantité (m3)

Autres déchets, non couverts par MARPOL

Quantité (m3)

Déchets pêchés passivement

(1) Indiquer la désignation officielle de transport des SLN concernés.

(2) Indiquer la désignation officielle de transport des marchandises solides.

(1)

(2)

(2)