3. PIELIKUMS

1. ZIŅAS PAR OSTAS ATKRITUMU PIEŅEMŠANAS IEKĀRTU UN OSTU

1.1. Atrašanās vieta / termināļa nosaukums:

1.2. Ostas atkritumu pieņemšanas iekārtas nodrošinātājs(-i):

1.3. Atkritumu apstrādes iekārtas nodrošinātājs(-i) – ja atšķiras no iepriekšminētā:

1.4. Atkritumu nodošanas datums un laiks no: līdz:

2. ZIŅAS PAR KUĢI

2.1. Kuģa nosaukums:

2.5. Īpašnieks vai operators:

2.2. SJO numurs:

2.6. Pazīšanas numurs vai burti:

MMSI (jūras mobilā dienesta identitātes) numurs:

2.3. Bruto tilpība:

2.7. Karoga valsts:

2.4. Kuģa tips:

Naftas tankkuģis

Ķīmijas tankkuģis

Beramkravu kuģis

Konteinerkuģis

Cits kravas kuģis

Pasažieru kuģis

Ro-ro kuģis

Cits (konkretizēt)

3. PIEŅEMTO ATKRITUMU VEIDS UN APJOMS

MARPOL konvencijas I pielikums – Nafta

Daudzums (m3)

MARPOL konvencijas V pielikums – Atkritumi

Daudzums (m3)

Naftu saturoši sateces ūdeņi

A. Plastmasas

Naftu saturošas atliekas (naftas nosēdumi)

B. Pārtikas atkritumi

Naftu saturoši tanku mazgāšanas ūdeņi

C. Mājsaimniecības atkritumi (piemēram, papīra izstrādājumi, lupatas, stikls, metāls, pudeles, māla un fajansa izstrādājumi u. c.)

Netīrais balasta ūdens

D. Cepamā eļļa

Nogulsnējumi un nosēdumi no tanku tīrīšanas

E. Atkritumu dedzināmās krāsns pelni

Cits (precizējiet)

F. Ekspluatācijas atkritumi

MARPOL konvencijas II pielikums – Kaitīgas šķidrās vielas

Daudzums (m3) / nosaukums (1)

G. Dzīvnieka(-u) kautķermenis(-ņi)

X kategorijas viela

H. Zvejas rīki

Y kategorijas viela

I. Elektrisko un elektronisko iekārtu atkritumi

J. Kravu atliekas (2) (bīstamas jūras videi)

K. Kravu atliekas (2) (nav bīstamas jūras videi)

MARPOL konvencijas VI pielikums – Gaisu piesārņojošas vielas

Daudzums (m3)

Z kategorijas viela

Ozona slāni noārdošās vielas un aprīkojums, kas satur šādas vielas

OS – citas vielas

Izplūdes gāzu attīrīšanas procesā radušies atlikumi

MARPOL konvencijas IV pielikums – Notekūdeņi

Daudzums (m3)

Citi atkritumi, uz kuriem neattiecas MARPOL

Daudzums (m3)

Pasīvi izzvejoti atkritumi

(1) Norādiet attiecīgās kaitīgās šķidrās vielas oficiālo kravas nosaukumu.

(2) Norādiet sauskravas oficiālo kravas nosaukumu.

(1)

(2)

(2)