ANEXO 3

1. PORMENORES DE LA INSTALACIÓN PORTUARIA RECEPTORA Y DEL PUERTO

1.1. Nombre de la localidad/terminal:

1.2. Proveedor(es) de la instalación portuaria receptora:

1.3. Proveedor(es) de la instalación de tratamiento, si difieren de la anterior:

1.4. Fecha y hora de la entrega de desechos: desde: hasta:

2. PORMENORES DEL BUQUE

2.1. Nombre del buque:

2.5. Propietario o armador:

2.2. Número OMI:

2.6. Número o letras distintivas:

Número de identificación del servicio móvil marítimo (número MMSI):

2.3. Arqueo bruto:

2.7. Estado de abanderamiento:

2.4. Tipo de buque:

Petrolero

Quimiquero

Granelero

Portacontenedores

Otros buques de carga

Buque de pasaje

Buque de transbordo rodado

Otro (especifíquese)

3. TIPO Y CANTIDAD ESTIMADA DE DESECHOS RECIBIDOS

Anexo I del Convenio MARPOL-Hidrocarburos

Cantidad (m3)

Anexo V del Convenio MARPOL-Basuras

Cantidad (m3)

Aguas de sentina oleosas

A. Plásticos

Residuos oleosos (fangos)

B. Desechos de alimentos

Aguas oleosas procedentes del lavado de tanques

C. Desechos domésticos (por ejemplo, productos de papel, trapos, vidrios, metales, botellas, loza, etc.)

Agua de lastre sucia

D. Aceite de cocina

Depósitos y fangos procedentes de la limpieza de tanques

E. Cenizas del incinerador

Otros (especifíquese)

F. Desechos operacionales

Anexo II del Convenio MARPOL-Sustancias nocivas líquidas

Cantidad (m3)/Denominación (1)

G. Cadáveres de animales

Sustancia de categoría X

H. Artes de pesca

Sustancia de categoría Y

I. Desechos electrónicos

J. Residuos de carga (2) (nocivos para el medio marino)

K. Residuos de carga (2) (no nocivos para el medio marino)

Anexo VI del Convenio MARPOL-Contaminación atmosférica

Cantidad (m3)

Sustancia de categoría Z

Sustancias que agotan la capa de ozono y equipo que contenga tales sustancias

Otras sustancias

Residuos de la limpieza de gases de escape

Anexo IV del Convenio MARPOL-Aguas sucias

Cantidad (m3)

Otros desechos no regulados en el Convenio MARPOL

Cantidad (m3)

Desechos pescados de manera no intencionada

(1) Indíquese el nombre de expedición correcto de la sustancia nociva líquida en cuestión.

(2) Indíquese el nombre de expedición correcto de la carga seca.

(1)

(2)

(2)