BILAGA 3

1. UPPGIFTER OM MOTTAGNINGSANORDNING I HAMN OCH HAMN

1.1 Plats/terminalnamn:

1.2 Tillhandahållare av mottagningsanordning i hamn:

1.3 Tillhandahållare av behandlingsanläggning (om annan än ovan):

1.4 Datum och tid för avfallsavlämning från: till:

2. UPPGIFTER OM FARTYGET

2.1 Fartygets namn:

2.5. Ägare eller operatör:

2.2 IMO-nummer:

2.6. Registerbeteckning/signalbokstäver:

MMSI-nummer (Maritime Mobile Service Identity):

2.3 Bruttodräktighet:

2.7 Flaggstat:

2.4. Typ av fartyg:

Oljetankfartyg

Kemikalietankfartyg

Bulkfartyg

Containerfartyg

Annan typ av lastfartyg

Passagerarfartyg

Ro-ro

Annat (specificera)

3. AVFALLSTYP OCH AVFALLSMÄNGD SOM MOTTAGITS

Marpol bilaga I – Olja

Mängd (m3)

Marpol bilaga V – Fast avfall

Mängd (m3)

Oljehaltigt länsvatten

A. Plast

Oljehaltiga restprodukter (sludge)

B. Matavfall

Oljehaltigt spolvatten från tankrengöring

C. Hushållsavfall (t.ex. pappersprodukter, lump, glas, metall, flaskor, lergods osv.)

Förorenat barlastvatten

D. Matolja

Avlagringar och slam från rengöring av tankar

E. Förbränningsaska

Annat (specificera)

F. Driftsavfall

Marpol bilaga II – Skadliga flytande ämnen (NLS)

Mängd (m3)/Namn (1)

G. Djurkroppar

Ämne i kategori X

H. Fiskeredskap

Ämne i kategori Y

I. Elektroniskt avfall WEEE

J. Lastrester (2) (som är skadliga för den marina miljön)

K. Lastrester (2) (som inte är skadliga för den marina miljön (icke-HME)

Marpol bilaga VI – Luftföroreningar

Mängd (m3)

Ämne i kategori Z

Ozonnedbrytande ämnen och utrustning som innehåller sådana ämnen

OS – övriga ämnen

Rester från avgasrening

Marpol bilaga IV – Toalettavfall

Mängd (m3)

Annat avfall som inte omfattas av Marpol

Mängd (m3)

Passivt uppfiskat avfall

(1) Ange officiell transportbenämning för det skadliga flytande ämnet i fråga.

(2) Ange officiell transportbenämning för torrlasten.

(1)

(2)

(2)