ANHANG 3

1. ANGABEN ZUR HAFENAUFFANGEINRICHTUNG UND ZUM HAFEN

1.1. Ort/Bezeichnung des Terminals:

1.2. Betreiber der Hafenauffangeinrichtung:

1.3. Betreiber der Behandlungsanlage — falls abweichend:

1.4. Datum und Uhrzeit der Entladung von: bis:

2. ANGABEN ZUM SCHIFF

2.1. Name des Schiffes:

2.5. Reeder oder Betreiber:

2.2. IMO-Nummer:

2.6. Unterscheidungssignal:

MMSI-Nummer (Maritime Mobile Service Identity number — Kennnummer des mobilen Seefunkdienstes):

2.3. Bruttoraumzahl:

2.7. Flaggenstaat:

2.4. Schiffstyp:

Öltankschiff

Chemikalien-

Massengutschiff

Containerschiff tankschiff

Sonstiges

Fahrgastschiff

Ro-Ro-Frachtschiff

Sonstiges (bitte Frachtschiff angeben)

3. ART UND MENGE DER AUFGEFANGENEN ABFÄLLE

Anlage I MARPOL-Übereinkommen — Öl

Menge (m3)

Anlage V MARPOL-Übereinkommen — Schiffsmüll

Menge (m3)

Ölhaltiges Bilgenwasser

A. Kunststoff

Ölhaltige Rückstände (Schlamm)

B. Lebensmittelabfälle

Ölhaltiges Tankwaschwasser

C. Haushaltsabfälle (z. B. Papiererzeugnisse, Lumpen, Glas, Metall, Flaschen, Steingut)

Schmutziges Ballastwasser

D. Speiseöl

Ablagerungen und Schlämme aus der Tankreinigung

E. Asche aus Verbrennungsanlagen

Sonstiges (bitte angeben)

F. Betriebsabfälle

Anlage II MARPOL-Übereinkommen — Schädliche flüssige Stoffe (NLS)

Menge (m3)/Bezeichnung (1)

G. Tierkörper

Stoff der Gruppe X

H. Fanggerät

Stoff der Gruppe Y

I. Elektro- und Elektronik-Altgeräte

J. Ladungsrückstände (2) (schädlich für die Meeresumwelt — HME)

K. Ladungsrückstände (2) (nicht-HME)

Anlage VI MARPOL-Übereinkommen — Luftverunreinigung durch Schiffe

Menge (m3)

Stoff der Gruppe Z

Stoffe, die zu einem Abbau der Ozonschicht führen und Ausrüstungsgegenstände, die solche Stoffe enthalten

OS — Sonstige Stoffe

Rückstände aus Abgasreinigungssystemen

Anlage IV MARPOL-Übereinkommen — Schiffsabwasser

Menge (m3)

Andere Abfälle, die nicht unter das MARPOL-Übereinkommen fallen

Menge (m3)

Passiv gefischte Abfälle

(1) Angabe der offiziellen Versandbezeichnung für den betreffenden schädlichen flüssigen Stoff.

(2) Angabe der offiziellen Versandbezeichnung für das Trockengut.

(1)

(2)

(2)