BIJLAGE 3

1. INFORMATIE OVER DE HAVENONTVANGSTVOORZIENING EN DE HAVEN

1.1. Naam van de locatie/terminal:

1.2. Exploitant(en) van de havenontvangstvoorziening:

1.3. Exploitant(en) van de verwerkingsinstallatie, indien verschillend van hierboven:

1.4. Datum en tijdstip van de afvalafgifte van: tot:

2. INFORMATIE OVER HET SCHIP

2.1. Naam van het schip:

2.5. Eigenaar of reder:

2.2. IMO-nummer:

2.6. Kencijfers of kenletters:

MMSI-nummer (Maritieme identificatie voor mobiele diensten):

2.3. Bruto tonnage:

2.7. Vlaggenstaat:

2.4. Type schip:

Olietanker

Chemicaliëntanker

Bulkschip

Containerschip

Ander vrachtschip

Passagiersschip

Ro-ro-schip

Ander (specificeren)

3. TYPE EN HOEVEELHEID ONTVANGEN AFVAL

Marpol bijlage I — Olie

Hoeveelheid (m3)

Marpol bijlage V — Vuilnis

Hoeveelheid (m3)

Met olie verontreinigd lenswater

A. Plastic

Oliehoudende residuen (sludge)

B. Voedselrestanten

Oliehoudend tankwaswater

C. Huishoudelijk afval (bv. papierproducten, vodden, glas, metaal, flessen, bestek enz.)

Verontreinigd ballastwater

D. Bak- en braadolie

Aanslag en sludge van het schoonmaken van tanks

E. Verbrandingsas

Anders (specificeren)

F. Operationeel afval

Marpol bijlage II — Schadelijke vloeistoffen (Noxious Liquid Substances (NLS))

Hoeveelheid (m3)/Naam (1)

G. Dierlijke karkassen

Substantie van categorie X

H. Vistuig

Substantie van categorie Y

I. E-afval

J. Ladingresiduen (2) (schadelijk voor het mariene milieu)

K. Ladingresiduen (2) (niet schadelijk voor het mariene milieu)

Marpol bijlage VI — Luchtverontreinigende stoffen

Hoeveelheid (m3)

Substantie van categorie Z

Ozonafbrekende stoffen en uitrusting die dergelijke stoffen bevat

Andere substantie

Residuen van uitlaatgasreiniging

Marpol bijlage IV — Sanitair afvalwater

Hoeveelheid (m3)

Ander afval dat niet onder Marpol valt

Hoeveelheid (m3)

Passief opgevist afval

(1) De juiste vervoersnaam van de schadelijke vloeistof vermelden.

(2) De juiste vervoersnaam van de droge lading vermelden.

(1)

(2)

(2)