ANEXA 3

1. INSTALAȚIE DE PRELUARE ȘI DATE PRIVIND PORTUL

1.1. Amplasament/numele terminalului:

1.2. Furnizorul (furnizorii) instalației portuare de preluare:

1.3. Furnizorul (furnizorii) instalației de tratare – dacă diferă de cel (cei) menționat (menționați) anterior:

1.4. Data și ora predării deșeurilor de la: până la:

2. DATE PRIVIND NAVA

2.1. Numele navei:

2.5. Proprietarul sau operatorul:

2.2. Numărul OMI:

2.6. Numărul sau literele distinctive:

Numărul MMSI (Identitate în cadrul serviciului maritim mobil):

2.3. Tonaj brut:

2.7. Statul de pavilion:

2.4. Tipul navei:

Tanc petrolier

Navă-cisternă pentru produse chimice

Vrachier

Container

Alt tip de navă de marfă

Navă de pasageri

Ro-ro

Altele (precizați)

3. TIPUL ȘI CANTITATEA DE DEȘEURI PRIMITE

Anexa I la Convenția MARPOL – Hidrocarburi

Cantitate (m3)

Anexa V la Convenția MARPOL – Gunoi

Cantitate (m3)

Ape de santină uleioase

A. Materiale plastice

Reziduuri uleioase (nămol)

B. Deșeuri alimentare

Deșeuri uleioase provenite de la spălarea rezervoarelor

C. Deșeuri menajere (de exemplu produse din hârtie, textile, sticlă, metal, sticle, veselă etc.)

Apa de balast murdară

D. Ulei de gătit

Depozite și nămoluri rezultate din curățarea rezervoarelor

E. Cenușă din incineratoare

Altele (vă rugăm să precizați)

F. Deșeuri provenite din exploatare

Anexa II la Convenția MARPOL – Substanțe nocive lichide (SLN)

Cantitate (m3)/Nume (1)

G. Carcasă(e) de animale

Substanță din categoria X

H. Unelte de pescuit

Substanță din categoria Y

I. Deșeuri electronice

J. Reziduuri de încărcătură (2) (dăunătoare pentru mediul marin)

K. Reziduuri de încărcătură (2) (nedăunătoare pentru mediul marin)

Anexa VI la Convenția MARPOL – Poluarea atmosferei

Cantitate (m3)

Substanță din categoria Z

Substanțe care subțiază stratul de ozon și echipamente care conțin astfel de substanțe

Alte substanțe

Reziduuri de epurare a gazelor de eșapament

Anexa IV la Convenția MARPOL – Ape uzate

Cantitate (m3)

Alte deșeuri, care nu fac obiectul Convenției MARPOL

Cantitate (m3)

Deșeuri pescuite în mod pasiv

(1) A se indica denumirea corectă pentru transportul de substanțe nocive lichide.

(2) A se indica denumirea corectă pentru transportul de mărfuri uscate.

(1)

(2)

(2)