PRILOGA 3

1. Podatki o pristaniški sprejemni zmogljivosti in pristanišču

1.1 Lokacija/ime terminala:

1.2 Ponudnik(-i) pristaniške sprejemne zmogljivosti:

1.3 Ponudnik(-i) zmogljivosti za obdelavo – če se razlikuje(jo) od zgoraj navedenega:

1.4 Datum in čas oddaje odpadkov od: do:

2. Podatki o ladji

2.1 Ime ladje:

2.5. Lastnik ali upravljavec:

2.2 Številka IMO:

2.6. Številka ali razpoznavni znak ladje:

Številka MMSI (identifikacijska številka pomorske mobilne postaje):

2.3 Bruto tonaža:

2.7 Država zastave:

2.4. Vrsta ladje:

Tanker za prevoz nafte

Tanker za prevoz kemikalij

Ladja za prevoz razsutega tovora

Kontejner

Druga tovorna ladja

Potniška ladja

Ro-ro ladja

Other (specify)

3. VRSTA IN KOLIČINA PREJETIH ODPADKOV

Priloga I h konvenciji MARPOL – Olja

Količina (m3)

Priloga V h konvenciji MARPOL – Odpadki

Količina (m3)

Oljna kalužna voda

A. Plastika

Oljni ostanki (blato)

B. Živilski odpadki

Oljna odpadna voda od čiščenja cistern

C. Gospodinjski odpadki (npr. izdelki iz papirja, krpe, steklo, kovine, steklenice, keramika itd.)

Umazana balastna voda

D. Olje za kuhanje

Obloge in blato od pranja cistern

E. Pepel iz sežigalnic

Drugo (navedite)

F. Industrijski odpadki

Priloga II h konvenciji MARPOL – ZDRAVJU ŠKODLJIVE TEKOČINE

Količina (m3)/Ime (1)

G. Živalska trupla

Snov kategorije X

H. Ribolovno orodje

Snov kategorije Y

I. E-odpadki

J. Ostanki tovora (2) (škodljivi za morsko okolje)

K. Ostanki tovora (2) (neškodljivi za morsko okolje)

Priloga VI h konvenciji MARPOL – Odpadki, povezani z onesnaževanjem zraka

Količina (m3)

Snov kategorije Z

Snovi, ki tanjšajo ozonski plašč, in oprema, ki vsebuje take snovi

DS – druga snov

Ostanki čiščenja izpušnih plinov

Priloga IV h konvenciji MARPOL – Komunalna odpadna voda

Količina (m3)

Drugi odpadki, ki niso zajeti v konvenciji MARPOL

Količina (m3)

Pasivno ulovljeni odpadki

(1) Navedite ustrezno odpremno ime zadevne zdravju škodljive tekočine.

(2) Navedite ustrezno odpremno ime suhega tovora.

(1)

(2)

(2)