ALLEGATO 3

1. DATI DELL’IMPIANTO PORTUALE DI RACCOLTA E DEL PORTO

1.1. Luogo/nome del terminal:

1.2. Gestore/i dell’impianto portuale di raccolta:

1.3. Gestore/i dell’impianto di trattamento — se diverso dal precedente:

1.4. Data e ora di conferimento dei rifiuti da: a:

2. DATI DELLA NAVE

2.1. Nome della nave:

2.5. Proprietario o operatore:

2.2. Numero IMO:

2.6. Lettere o numero di identificazione:

Numero MMSI (identificativo del servizio mobile marittimo):

2.3. Stazza lorda:

2.7. Stato di bandiera:

2.4. Tipo di nave:

Petroliera

Chimichiera

Portarinfuse

Container

Nave da carico di altro tipo

Nave passeggeri

Ro-ro

Altro (specificare)

3. TIPO E QUANTITATIVO DI RIFIUTI RICEVUTI

MARPOL allegato I — Idrocarburi

Quantità (m3)

MARPOL allegato V — Rifiuti solidi

Quantità (m3)

Acque oleose di sentina

A. Plastica

Residui oleosi (fanghi)

B. Rifiuti alimentari

Acque oleose di lavaggio delle cisterne

C. Rifiuti domestici (ad esempio prodotti di carta, stracci, vetro, metallo, bottiglie, vasellame ecc.)

Acque di zavorra sporche

D. Olio da cucina

Fanghi e residui di lavaggio delle cisterne

E. Ceneri prodotte dagli inceneritori

Altro (specificare)

F. Rifiuti operativi

MARPOL allegato II — Sostanze liquide nocive (NLS)

Quantità (m3)/Nome (1)

G. Carcasse di animali

Sostanza di categoria X

H. Attrezzi da pesca

Sostanza di categoria Y

I. Rifiuti di apparecchiature elettriche ed elettroniche

J. Residui del carico (2) (dannosi per l’ambiente marino)

K. Residui del carico (2) (non dannosi per l’ambiente marino)

MARPOL allegato VI — Relativo all’inquinamento atmosferico

Quantità (m3)

Sostanza di categoria Z

Sostanze che riducono lo strato di ozono e attrezzature che contengono tali sostanze

AS — Altre sostanze

Residui della depurazione dei gas di scarico

MARPOL allegato IV — Acque reflue

Quantità (m3)

Altri rifiuti, non disciplinati dalla convenzione MARPOL

Quantità (m3)

Rifiuti pescati passivamente

(1) Indicare la designazione ufficiale di trasporto della sostanza liquida nociva coinvolta.

(2) Indicare la designazione ufficiale di trasporto del carico secco

(1)

(2)

(2)