ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 3

1. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΗΣ ΛΙΜΕΝΙΚΗΣ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ ΚΑΙ ΤΟΥ ΛΙΜΕΝΑ

1.1. Τοποθεσία/ονομασία σταθμού μεταφόρτωσης:

1.2. Φορέας/-είς λιμενικής εγκατάστασης παραλαβής

1.3. Φορέας/-είς εγκατάστασης επεξεργασίας - εάν είναι άλλος από τον ανωτέρω:

1.4. Ημερομηνία και ώρα παράδοσης αποβλήτων από: σε:

2. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΟΥ ΠΛΟΙΟΥ

2.1. Όνομα του πλοίου:

2.5. Πλοιοκτήτης ή φορέας εκμετάλλευσης:

2.2. Αριθμός IMO:

2.6. Διακριτικοί αριθμοί ή γράμματα:

Αριθμός MMSI (Maritime Mobile Service Identity):

2.3. Ολική χωρητικότητα:

2.7. Κράτος σημαίας:

2.4. Τύπος του πλοίου:

Πετρελαιοφόρο

Δεξαμενόπλοιο μεταφοράς χημικών προϊόντων

Πλοίο μεταφοράς φορτίου χύδην

Πλοίο μεταφοράς εμπορευματοκιβωτίων

Άλλου είδους φορτηγό πλοίο

; Επιβατηγό

Οχηματαγωγό

Άλλο (να προσδιορισθεί)

3. ΤΥΠΟΣ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΗΤΑ ΠΑΡΑΛΗΦΘΕΝΤΩΝ ΑΠΟΒΛΗΤΩΝ

Παράρτημα I της MARPOL - Πετρέλαιο

Ποσότητα (m3)

Παράρτημα V της MARPOL·- Απορρίμματα

Ποσότητα (m3)

Ελαιώδη ύδατα υδροσυλλεκτών

Α. Πλαστικά

Ελαιώδη κατάλοιπα (ιλύς)

Β. Απορρίμματα τροφίμων

Ελαιώδη κατάλοιπα καθαρισμού της δεξαμενής

Γ. Οικιακά απορρίμματα (π.χ. χάρτινα προϊόντα, ράκη, γυαλί, μέταλλα, φιάλες, πιατικά κ.λπ.)

Ακάθαρτο θαλάσσερμα

Δ. Μαγειρικό λάδι

Επικαθήσεις και ιλύς από τον καθαρισμό δεξαμενών

Ε. Τέφρα αποτεφρωτήρα

Άλλο (να προσδιοριστεί)

ΣΤ. Απόβλητα λειτουργίας

Παράρτημα II της MARPOL - Επιβλαβείς υγρές ουσίες (NLS)

Ποσότητα (m3)/Ονομασία (1)

Ζ. Κουφάρι/-α ζώου/-ων

Ουσία της κατηγορίας X

Η. Αλιευτικά εργαλεία

Ουσία της κατηγορίας Υ

Θ. Απόβλητα ηλεκτρικού και ηλεκτρονικού εξοπλισμού

Ι. Κατάλοιπα φορτίου (2) (επιβλαβή για το θαλάσσιο περιβάλλον - HME)

ΙΑ. Κατάλοιπα φορτίου (2) (μη επιβλαβή για το θαλάσσιο περιβάλλον - non-HME)

Παράρτημα VI της MARPOL - Σχετικά με την ατμοσφαιρική ρύπανση

Ποσότητα (m3)

Ουσία της κατηγορίας Ζ

Καταστροφικές για τη στιβάδα του όζοντος ουσίες και εξοπλισμός που περιέχει τέτοιου είδους ουσίες

ΑΟ - Άλλες ουσίες

Κατάλοιπα από τον καθαρισμό των καυσαερίων

Παράρτημα IV της MARPOL - Λύματα

Ποσότητα (m3)

Άλλα απόβλητα, που δεν καλύπτονται από την MARPOL

Ποσότητα (m3)

Απόβλητα που αλιεύονται παθητικά

(1) Αναγράφεται η ορθή ονομασία της αποστολής των σχετικών NLS.

(2) Αναγράφεται η ορθή ονομασία της αποστολής ξηρού φορτίου.

(2)

(2)