3 PRIEDAS

1. UOSTO PRIĖMIMO ĮRENGINIO IR UOSTO DUOMENYS

1.1. Geografinė padėtis / terminalo pavadinimas:

1.2. Uosto priėmimo įrenginio paslaugų teikėjas (-ai):

1.3. Atliekų apdorojimo įrenginio paslaugų teikėjas (-ai) (jei kitas, nei nurodyta pirmiau):

1.4. Atliekų pristatymo data ir laikas: nuo: iki:

2. LAIVO DUOMENYS

2.1. Laivo pavadinimas:

2.5. Savininkas arba operatorius:

2.2. IMO numeris:

2.6. Skiriamasis numeris arba raidės:

MMSI (Mobiliosios jūrų tarnybos identifikavimo) numeris:

2.3. Bendroji talpa:

2.7. Vėliavos valstybė:

2.4. Laivo tipas:

Naftos tanklaivis

Cheminių medžiagų tanklaivis

Balkeris

Konteinervežis

Kitas krovininis laivas

Keleivinis laivas

Ro-ro laivas

Kita (nurodyti)

3. PRIIMTŲ ATLIEKŲ RŪŠIS IR KIEKIS

MARPOL konvencijos I priedas. Nafta

Kiekis (m3)

MARPOL konvencijos V priedas. Šiukšlės

Kiekis (m3)

Naftingas triumo vanduo

A. Plastikas

Naftos likučiai (nuosėdos)

B. Maisto atliekos

Naftingos cisternų nuoplovos

C. Buitinės atliekos (pvz., popieriaus gaminiai, skudurai, stiklas, metalas, buteliai, indai ir t. t.)

Nešvarus balastinis vanduo

D. Kepimo aliejus

Cisternų valymo nuogramdos ir šlamas

E. Deginimo įrenginio pelenai

Kita (nurodykite)

F. Eksploatavimo atliekos

MARPOL konvencijos II priedas. NUODINGOS SKYSTOS MEDŽIAGOS

Kiekis (m3) / pavadinimas (1)

G. Gyvūnų skerdena (-os)

X kategorijos medžiaga

H. Žvejybos įrankis

Y kategorijos medžiaga

I. EEĮ atliekos

J. Krovinių likučiai (2) (kenksmingi jūros aplinkai)

K. Krovinių likučiai (2) (nekenksmingi jūros aplinkai)

MARPOL konvencijos VI priedas. Susijusios su atmosferos teršimu

Kiekis (m3)

Z kategorijos medžiaga

Ozono sluoksnį ardančios medžiagos ir įranga, kurioje yra tokių medžiagų

Kita medžiaga

Išmetamųjų dujų valymo sistemų likučiai

MARPOL konvencijos IV priedas. Nuotekos

Kiekis (m3)

Kitos atliekos, kurios nėra įtrauktos į MARPOL konvenciją

Kiekis (m3)

Atsitiktinai sužvejotos atliekos

(1) Nurodyti tinkamą susijusios nuodingos skystos medžiagos krovinio pavadinimą.

(2) Nurodyti tinkamą sausojo krovinio pavadinimą.

(1)

(2)

(2)